Inschrijfformulier Lourdesreizen

In verband met de coronacrisis zijn alle reizen van 2020 geannuleerd. 

 

U kunt zich online inschrijven voor een van onze bedevaarten naar Lourdes in 2021 door onderstaand formulier in te vullen. Nadat wij uw formulier hebben verwerkt, ontvangt u van ons per post een bevestiging van uw inschrijving. De factuur volgt zodra de prijzen definitief zijn. Reist u met meerdere personen, vul dan s.v.p. per persoon een apart digitaal formulier in. Door het invullen van dit formulier gaat u akkoord met onze reisvoorwaarden en geeft u aan kennis te hebben genomen van ons privacybeleid

Persoonlijke gegevens:


Aanspreektitel*
Identiteitsdocument*
Kamergenoot


en / of ik reis samen met:

 

Reiskeuze:


Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf (de tarieven van 2021 zijn nog niet bekend. Onderstaande prijzen zijn een indicatie).
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf (de tarieven van 2021 zijn nog niet bekend. Onderstaande prijzen zijn een indicatie).
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf (de tarieven van 2021 zijn nog niet bekend. Onderstaande prijzen zijn een indicatie).
Kies een periode
Opstapplaats
Verblijf (de tarieven van 2021 zijn nog niet bekend. Onderstaande prijs is een indicatie).
Wens te reizen in

 

Medische vragen:


Bent u ziek, mindervalide of heeft u zorg of een hulpmiddel nodig?*
Heeft u hulp nodig?
Gebruikt u medicinale zuurstof
Kunt u goed lopen (minimaal een uur)?
Kunt u enkele passen lopen?
Kunt u met hulp in een bus stappen?
Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel
Kunt u (met hulp) zelf staan?
Hulpmiddelen in Lourdes

Een eigen niet-inklapbare rolstoel of electrische rolstoel kan alleen mee met onze schriftelijke toestemming. Een electrische rolstoel moet in bezit zijn van en droge accu.

Indien u een rolstoel gebruikt, heeft u een rolstoelbegeleider/ster?


Indien u per vliegtuig reist:

Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig?
Bent u in staat om van de vliegtuigtrap gebruik te maken?

Reizen met korting van zorgverzekeraar CZ

Ik ben CZ verzekerd, heb een medische indicatie én ik heb de afgelopen 5 jaar geen gebruik gemaakt van de CZ-korting. Ik geef het Huis voor de Pelgrim toestemming om een verzoek tot korting op de reissom in te dienen bij de CZ én ik heb kennis genomen van de CZ-voorwaarden. Bij toewijzing ontvangt u een formulier voor medische inlichtingen dat u, volledig ingevuld, dient te retourneren. Bij een eventuele afwijzing nemen wij contact met u op of u kosteloos wilt annuleren. 

 

Voorwaarden

U kunt de algemene voorwaarden hier lezen. 

U kunt de privacyverklaring hier lezen.